01
背景介绍
长期以来，胸腔镜手术一直是治疗PSP的主要方法之一。最近，快速康复手术已成为一种被患者普遍接受的治疗方法。胸外科医师已尝试以多种方式使手术的侵入性降低。自年报道中国单端口电视胸腔镜手术以来，我们已经积累了一些经验。这项研究旨在研究通过前纵隔方法进行的无管单孔电视胸腔镜手术（Tubeless-SPVATS）是否可以作为双侧肺部疾病的替代手术治疗，特别是对于同时或对侧复发性PSP。
02
方法
从年11月至年12月，对18例同时有双侧PSP或肺大疱的患者通过前纵隔进行了无管单孔电视胸腔镜手术（Tubeless-SPVATS）。他们是13例男性和5例女性，平均年龄为20.2±2.3岁（17至24岁）。。所有患者均在一周内康复。没有胸外科手术史，也没有肺部疾病史。他们均接受了术前胸部CT检查，并被诊断为同时患有双侧PSP或肺大疱。术前胸部CT显示无明显胸腔粘连。CT检查影像还会显示是否有肺大疱。如果有，会看到显示肺大疱的位置。患者及其监护人将在术前被充分告知此种手术方式的益处和风险。
03
手术程序
麻醉和体位麻醉：非气管插管自主呼吸面罩麻醉与硬膜外麻醉
身体姿势：患者仰卧，半仰卧位，双上肢外展90°。
外科医生和辅助站外科医生在手术一侧，很方便操作。手持胸腔镜的人位于外科医生的同一侧。
切口原则根据术前CT扫描，我们决定从复杂且难以操作的一侧进行切口。切口通常放置在第五或第六肋间腋窝至腋窝线上。该部位易于探查整个胸部和对侧胸部，尤其是肋骨角，肺底等区域。肋骨间隙相对较宽，易于操作且切口骚扰较少。切口位置隐蔽，术后美学效果小。
手术方法我们使用2％利多卡因阻断迷走神经，电凝或Harmonic?刀隔离胸膜内粘连，双小叶钳充分探查胸部，以定位病变的特定位置（目标手术区域）。楔形切除术用于切除大疱（图1）。当一侧完成手术时，我们使用Harmonic?刀或沟槽打开前纵隔胸膜，通过前纵隔进入对侧胸部（图2）。探索对侧胸腔以定位肺大疱（图3），然后用可旋转的内窥镜线性缝合器切除肺大疱（图4）。我们避免使用设备和胸腔镜来压迫心脏或损害心脏。根据肺大疱的情况，决定是否进行胸膜摩擦。如果在探查过程中出现多个气泡，应进行胸膜摩擦以改善胸膜粘连。肺大疱不需要胸膜摩擦。
手术结束时，将侧孔切成15厘米的28F胸管通过纵隔切口插入对侧胸腔顶部，水密封胸腔管的外端。麻醉师以25Kpa的压力吞咽肺部。当肺部完全扩张并且没有气泡溢出时，在拉紧预设线并打结的同时迅速移开胸管。缝合皮下组织和皮肤。
术后治疗常规心电图监测，使用听诊器观察呼吸音。根据情况，我们决定是否进行血液常规检查和胸部超声检查。手术后6小时进行胸部X光检查。
04
结果
由于对侧胸腔轻度粘连且难以清除，因此有3例患者进行了短暂的双侧单孔胸腔手术（16.7％）。没有过路胸腔切开术，没有死亡或3-4级并发症。全组平均手术时间为44.56±17.8min。术中平均出血量为20±7.5ml。手术后，平均住院时间为5±1.0天。没有术后导管插入的情况。所有患者均接受了3个月至2年的随访。两名患者的左气胸复发（5.6％）。入院后，他们进行了胸腔闭式引流和胸部CT检查。没有明显的肺大疱。其中一名在手术后3个月离开了气胸复发。肺压缩约为30％。无需手术治疗，对该患者进行了胸腔穿刺导管的胸腔注射。另一例患者在手术后6个月离开了气胸复发。肺压缩约为60％。我们进行了左胸穿孔的胸外科手术。手术中，我们在左下叶看到了肺溃疡穿孔。在撰写本文之前，这两名患者尚未复发。其余患者无复发或其他并发症。在随访期间，无任何患者有生命危险。
05
讨论
多年来，电视辅助胸外科已经发展。它已成为治疗胸腔疾病的主要方法。气胸是胸外科的常见疾病。其复发率较高。大疱的手术切除是复发性气胸的最有效治疗方法。据报道，大多数肺大疱是双侧的，可引起双侧气胸。同时，双侧胸腔镜肺大疱切除被认为是最佳选择，需要更长的手术时间，并增加了手术并发症的发生率。
年，Migliore首次报道了单端口视频辅助胸外科技术（SinglePortVATS，SPVATS）。随后，该技术逐渐在欧美等国家进行。年，Gonzalez等通过进行肺叶切除术成功地提高了手术难度。同年，医院报告了32例患者，他们通过独立研发的双关节手术器械成功完成了SPVATS。后来广泛开展了单孔胸腔镜检查，这已成为当今微创胸腔手术的重要手段。
另一方面，学者们希望通过改变现有的麻醉方法来最大程度地减少手术的侵害。因此，他们提出了无管胸腔手术。年，庞培等人报告了肺楔形切除术中的非气管插管。年，Mineo报告了在肺大疱切除术中进行非气管插管麻醉。年，ChenJinxing报告了自发呼吸麻醉下的例肺叶切除术。他们都避免了插管时气管损伤和机械损伤。因此，它们降低了术后肺部并发症的发生率。而且患者可以开始进食并起床。他们取得了令人满意的结果。在胸外科医生的努力下，何建兴在年完成了首例自发呼吸麻醉下的非插管式VATS，完成了世界上最多的肺叶切除术，随后更成功地完成了重建过程。进一步证明了这种麻醉的安全性和可行性。基于上述麻醉和切口优化的变化，胸外科医生尝试了“无管VATS”手术，包括镇静，维持自发呼吸的喉罩气道，迷走神经阻滞，以进行简单的外科手术，例如肺楔形切除术和肺大疱切除术没有胸管。他们无需离开引流管，进一步减轻了患者的术后痛苦，没有增加并发症，并加速了患者的康复。年，LiuJun等报告了89例自发呼吸麻醉但未进行引流管电视胸腔镜手术的病例。年，Gonzalez等报道了三例“无管”单端口电视辅助胸腔肺叶切除术，并进一步提出了“无管”手术在当今胸外科发展中的重要性。
对于双侧肺部疾病，Kodama和Yavuzer等人报告了从胸壁切口的一侧穿过纵隔进入对侧胸腔的治疗方法。Wu等首先报道了单侧VATS在双侧肺大疱切除术中的成功应用。年，Cho等人介绍了一种通过后纵隔（食道和椎骨之间）进行双侧VATS手术的方法。年，SongNan等]提出了双侧气胸手术的前纵隔电视胸腔镜治疗，认为最好通过右侧胸膜纵隔进入。术后疼痛减轻。手术时间短。并且缩短了术后住院时间。到年，Cho等人进一步比较了双侧纵隔肺大疱切除与同期胸肺大疱切除。Cho等人认为纵隔双侧大肠切除术可以减少手术时间和患者的不便，如双侧胸腔切开术和长期保留胸管，并减少住院时间。
我们结合了三种快速康复手术技术，完成了18例双侧气胸患者的治疗。其优缺点如下：
1）麻醉：非气管插管麻醉是自发呼吸麻醉，减少了肺部炎症和压力，避免了插管机械损伤，是安全可靠的。尽管高碳酸血症在手术过程中发生，但仍在可接受的范围内，术后很快恢复正常。
2）身体姿势：患者采取半仰卧姿势。由于重力的作用，患者的心脏趋向于向后降低。暴露前纵隔较容易。由于重力的作用以及我们使用双关节钳的事实，它更有可能暴露对侧肺尖并拉动左肺。因此，探索更加全面。
3）方法：从肺侧切口进行单口胸腔手术的技术早已成熟。无需重复。绝大多数气胸病例，肺大疱位于肺尖。通过纵隔进入对侧胸腔进行肺大疱切除并不难。但是，如果肺大疱位于肺门等位置，在不能使用内窥镜直线缝合吻合器的情况下，通过纵隔进入对侧胸腔进行缝合，会造成手术困难，必要时转向双侧胸腔手术。因此，肺大疱的分布仍然是重要的影响因素。
另外，胸部粘连可能会影响手术。在这组患者中，由于对侧胸部轻度粘连，其中三人改变了手术方式。因此，需要通过术前CT扫描评估手术切口，以了解肺大疱的位置和胸腔粘连的存在。我们选择从手术难度较大的一侧切开，或者将肺大疱附着在胸壁的一侧切开。
前纵隔入路更适合作为进入对侧胸腔的通道，因为前纵隔比后纵隔更宽。通过纵隔进入对侧胸腔进行胸腔手术时，可能发生以下情况。首先，对于轻微粘附在胸壁一侧但被心脏阻塞的情况，该装置无法到达相应的位置，从而难以去除肺大疱。在这组患者中，其中两名在手术期间改为双侧单孔胸腔手术。由于对侧胸部粘连，无法从手术侧释放肺大疱。其次，我们不能完全探查对侧胸部。本组复发病例1例，经左单口胸腔外科探查证实为纵隔后部左下肺溃疡破裂。
4）与相关报道一致，胸管的不存在显着减轻了患者的术后疼痛。没有并发症增加。我们实现了患者的快速康复和更美丽的切口；缩短住院时间。
经前纵隔入路的无管SPVATS和剑突下手术均为单侧单孔胸腔镜手术，均存在探查不完全和心脏受压的缺陷。剑突下手术对肋间神经的干扰最小，术后疼痛可能比这种手术方法轻。在剑突下手术中，在探查双侧胸部的肺背侧时未完成探查。同时，由于手术路径长，因此在单个切口下难以进行手术。此外，剑突下手术可能会导致心脏压迫和心律不齐，并且会受到心脏搏动的影响。相比之下，通过前纵隔入路的无管SPVATS可以很好地探查患侧，从而确保了患侧的治疗效果。尽管如此，对侧胸腔的探查仍可能不完全。结果，与切口的胸侧相比，对侧胸腔的气胸复发率可能更高。通过使用柔性胸腔镜和柔性器械可以解决这一潜在问题，可以有效地防止手术过程中胸腔镜与器械之间的相互干扰。同时，使用灵活的Olympus电子胸腔镜可以提供更广泛，更全面的手术视野。
我们认为，这种方法特别适用于肺大疱集中在肺尖的情况。单切口解决双侧气胸问题的总体效果令人满意。这种无管SPVATS手术方法结合了全身麻醉下自发呼吸，无管，单孔和经胸纵隔方法的优点，所有这些都有助于减少术后不适并促进恢复。病人在手术后6小时可以正常进食，并且术后没有声音嘶哑或喉咙痛。与Lang-Lazdunski等人的常规双侧入路手术相比，无管SPVATS切口更少，手术时间减少（44.56±17.8vs.±17min）和术后住院时间（3.5±1.0vs.7.7±1.4）。这项研究的术后并发症是气胸复发（11.1％），而Lang-Lazdunski等人的研究包括长期漏气（16.5％），肺不完全扩张（25％）和胸腔积液（8.5％）。这些比较似乎表明无管SPVATS的有益作用。但是，该研究受到相对较小的样本量的限制，因此应进行前瞻性的大样本随机对照研究，以进一步验证无管SPVATS的治疗效果和结果。
简而言之，快速康复手术是未来的发展方向。随着研究的深入，手术器械的改进和手术方法的改进，无论采用何种切口和手术方法，都将进一步促进胸腔镜手术的发展。
06
结论
对于同时发双侧PSP或肺大疱的患者，通过前纵隔进行无管SPVATS是一种安全可行的治疗方法。然而，对侧胸廓的探索还不够充分。而且当对侧肺大疱位于肺门附近时，不能轻易使用内窥镜线性缝合器进行缝合。因此，与进行开胸手术相比，进行Tubeless-SPVATS后的复发率可能会增加。但是，与双侧胸腔手术相比，该方法可减轻术后疼痛。而且所花费的时间明显少于双侧胸腔手术。因此，这种手术方法具有一定的临床价值。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇