消融术后出现的支气管胸膜瘘是介入医生的噩梦，因为一旦发生处理起来耗时耗力且个别时候预后不良。怎么预防和治疗支气管胸膜瘘是做肺部消融的医生必须重视的。
射频消融肺肿瘤后的支气管胸膜瘘摘要本文介绍了射频消融治疗肺肿瘤后发生的两例支气管胸膜瘘（BPF）。两种方法均使用可伸展的多极电极进行，未行针道消融。两次消融后，磨玻璃影覆盖结节，并邻近脏层胸膜。第一名患者迟发性气胸，第二名患者发生复发性气胸。两例BPF病例均通过胸部CT扫描诊断（即可见的肺或周围支气管与胸膜之间明显通道），并单独用胸管成功治疗。我们的目标是强调没有针道消融也可发生BPF的事实，并提出微创治疗足以治愈该特定来源的BPF。介绍气胸是肺肿瘤射频消融（RFA）最常报道的并发症。根据文献报道，其发生率从30％-54％。已知危险因素为年龄＞60岁，男性，肺气肿，无肺部手术史，肿瘤数量减少，肿瘤直径≤1.5cm，中或下叶受累以及电极通过充气肺的长度很大，以及通过肺间裂。在大多数情况下，气胸是急性的，可通过CT成像立即诊断。胸管放置在4％-21％患者中需要，并且气胸一般是临时性的。在10％的情况下，可能会发生延迟性气胸，有时必须吸引以防止其演变成危险的状态。在极少数情况下，尽管有胸管，但迟发性或复发性气胸仍会持续，因此应怀疑支气管胸膜瘘（BPF）。支气管与胸膜腔之间的瘘具有较高的发病率和死亡率，通常是难以解决的难题。本文报道了两例：一例是由肺肿瘤RFA后的BPF引起的迟发性气胸，另一例是术后复发性气胸。图1.大肠腺癌转移的RFA。图A和B将可扩展电极插入结节。图C在RFA术后48h时，病变以毗邻内脏胸膜的磨玻璃影为代表。图D在第5周出现气胸与BPF（RFA病变中心和内脏胸膜之间的连通）相关。图E在第8周，由于有两个胸管引流，气胸消失了，病变完全变成了空洞
图2.骨肉瘤的两个肺转移的RFA。图A在手术结束时，尽管放置了两个胸管，仍然存在气胸。RFA后病变的特征是毗邻胸膜的磨玻璃影。图B术后两个月出现局限性气胸
讨论在大多数已报道的文献中，气胸的发生率在30％-54％之间，气胸是继发于肺肿瘤RFA后最常见的并发症。Sakurai等描述了RFA后BPF的发生率为0.6％。根据我们对例手术的经验，我们有90例气胸患者（39.5％），其中35.1％需要放置胸管。因此，BPF的频率＜1％，接近Sakurai等人观察到的频率。在我们的两例BPF病例中，患者均无气胸危险因素（均为60岁以上，病变为转移性，无肺气肿），并且气胸的时间顺序与大多数气胸不同（延迟或复发）。这些事实说明这些并发症的生理病理学是特定的。Yoshimatsu等将（1）迟发性气胸定义为RFA后立即在CT扫描中未发现但在胸部X线检查中发现的延迟气胸；（2）复发性气胸是（a）在CT扫描中发现但未在RFA期间或之后立即接受治疗，并且在后续影像检查时恶化，或者（b）在影像时发现复发或恶化，在手术结束时仅通过简单抽吸即可解决。Yoshimatsu等发现延迟或复发性气胸的主要特定危险因素是磨玻璃样影（在组织学上对应于凝血坏死）与胸膜的接触，并推测这可以通过针头插入的位置周围胸膜的坏死性改变来解释。在我们的病例中，这些变化演变成消融区和内脏胸膜之间的瘘管，在CT扫描上很容易看到（Ricci等人[14]发现使用这种方法诊断BPF的敏感性为91％）。在我们的案例中，RFA后的磨砂玻璃影与胸膜相邻，这一事实与Yoshimatsu等人的观察一致。Clasen等报道了三例的肺部肿瘤射频消融后针道消融发生延迟性气胸的病例，认为针道消融可能是造成射频电极前入口点漏气的原因。在这里我们报告的两种情况下，尽管没有做针道消融，但依然发生了BPF。在我们报告的两例，RFA区域演变为空腔。Yamamoto等描述了RFA空化的生理形态：在他们对猪肺模型中RFA的研究中，他们发现空洞的进化与通过节段性支气管的瘘管排出坏死的组织有关。对于BPF，RFA区域与支气管和内脏胸膜相通。在其他文献中中，有三分之一发生了RFA区的空洞演化。其中，Steinke等]发现，如果RFA病变的体积在手术后一周内增加＞％，则空腔化率更高。如Sakurai等人所述，RFA后发生BPF的治疗比我们更具创伤性，结果好坏参半。尽管如此，他们的治疗仍符合美国胸科医师学会专家小组对自发性气胸伴持续性漏气的管理建议，Lois等人在胸科中发表了有关BPF的文章描述了胸管的连续使用，机械通气，手术（胸膜固定术，慢性开放引流，带肋间肌强化的直接树桩闭合，网膜瓣，胸骨经胸骨闭合术以及有无胸廓的胸廓成形术壁肌移位）和支气管镜治疗（BPF被氰基丙烯酸酯和纤维蛋白胶，血液凝块，纤维素，凝胶泡沫，弹簧圈，球囊导管等阻塞）。在我们的两名患者中，微创治疗成功治疗了两种BPF。我们必须始终保持这一成功，因为胸膜引流引起的负压会潜在地增加流经瘘管的流量并促进闭合和愈合。结论当迟发性或复发性气胸倾向于持续存在时，即使未进行针道消融，也应怀疑BPF，并且可以在胸部CT上证实。这种并发症最常发生在凝固坏死区（紧接在RFA之后以毛玻璃不透明表示）紧靠内脏胸膜时。对于我们的两名患者，胸管引流足以封闭瘘管，尽管它们的愈合时间比单纯的气胸要长得多。原文：Cannella,M;Cornelis,F;Descat,E;etal.Bronchopleuralfistulaafterradiofrequencyablationoflungtumours.[J].CardiovascInterventRadiol.,34Suppl2:S-4
译者述评：消融术后出现支气管胸膜瘘（BPF）是罕见但非常严重的并发症，治疗处理的时间长，痛苦大，部分预后不良。
我们的经验，除了文中提到的不能进行针道消融以及尽量让消融区远离胸膜（往往难以实施）以外，控制消融的范围及功率、围手术期抗生素使用等措施是有效的预防措施。
对于已经出现的BPF的治疗，目前看充分引流和抗感染是有效的手段，除了临床常用的水封瓶以外，持续的负压吸引也有利于坏死物质的快速清除及瘘口的闭合。
译者简介：
靳勇国务院*府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会候任主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产*员、苏州市卫生系统优秀共产*员、中核宝源优秀共产*员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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